Nějaký ten týden uplynul od akce “Děkujeme, odcházíme” při které se mimo jiné vedla bouřlivá diskuze o tom, kolik hodin má v nemocnici trávit lékař, zejména mladý. Teď, když jsou emoce menší, je asi čas podívat se vědecky na to, zda jsou služby delší, než 8 hodin vhodné pro lékaře a hlavně pacienta. Zjištění je zajímavější, než by se neinformovanému mohlo zdát.
Od prvního srpna 2011 zavedla většina rezidentních-školících programů v USA revoluční novinku. Mladí lékaři si jdou po 16 hodinové směně domů odpočinout. Zdůrazňuji po 16 hodinách práce, v Česku od jara v mnoha nemocnicích mladí odmítají sloužit vůbec a domů chodí po 8 hodinách. V USA je to revoluce, dosud měla směna mladého lékaře typicky (nikoli výlučně) 30 hodin. I to však byl svého luxus poslední doby. Jeden z otců moderního medicínského vzdělávání profesor William Halsted vyžadoval ve své nemocnici John Hopkins (dodnes světová extratřída), aby mu byl mladý lékař k dispozici 362 dní v roce!! Dnes už víme, že prof. Halsted si pomáhal k neobyčejné pracovitosti tehdy populárním kokainem, ale není sporu, že měl výsledky jako nikdo. To inspirovalo profesory po celém světě razit teorii, že mladý lékař má první roky plus minus celé strávit v nemocnici, aby se rychle naučil řemeslu. Tato tradice nesla nepochybně výsledky a lze se ve shodě s mnoha vědci domnívat, že byla spolu s velkými objevy (třeba penicilin) jedním z motorů obrovského rozmachu medicíny ve 20. století. Na přelomu tisíciletí ale začala nést nechtěné ovoce. Vědomí nemalých obětí přesunulo mladé talenty do jiných oborů a celosvětově klesá jak celkový zájem o medicínu, tak zejména průměrné znalosti a snad i IQ zájemců o lékařství. Prostě jsou pohodlnější životní cesty, nebo se to alespoň před současnou těžkou ekonomickou krizí zdálo. V České republice je tento trend nádherně kvantifikovatelný. Neustále klesá počet bodů, které jsou hranicí přijetí při testech na lékařskou fakultu pro obor lékařství (docela se bojím být za pár let starý a nemocný…). Výjimkou je stomatologie, kde je trend opačný. Zubař neslouží, též má úctu “bílého pláště” a hned si otevře privát. Tedy takto by to mělo být u všech lékařů?
Hnutí zdravotníků za omezení pracovních povinností, zjištění veřejnosti, že lékaři chybami zabijí jen v USA ročně desítky tisíc lidí (co je proti tomu Al-Kaidá?) a nedostatek zájemců o studium vedly ke zkrácení pracovní doby. V roce 1989 stát New York omezil práci lékařů na 80 hodin týdně (tedy na tolik, co se u nás označuje za nevolnictví- dvojnásobek doby ostatních profesí), v roce 2003 se teprve přidaly celé USA ( to už se u nás mluvilo o tom, že 80 hodin práce týdně je komunistický přežitek).
V roce 2004 byla publikována doktorem Landriganem v nejprestižnějším medicínském časopise vůbec New England Journal of Medicine studie, která jakoby vnesla do problému jasno a zadala vítr do plachet odpůrcům dlouhých služeb. V Brighamské ženské nemocnici rozdělili lékaře do skupin. Jedni měli každý třetí den 30 hodinovou službu (jako stále u nás) a druzí netrávili v nemocnici déle, než 16 hodin v celku. Lékaři sloužící až 30 hodin dělali o 36% (sic!!) více lékařských chyb. A nebyly to žádné maličkosti- nepoznali lymskou boreliózu, pletli si orgány a strany těla, podávali alergizující léky. Zdánlivě není, co řešit a lékař, který je déle, než 16 hodin v práci je nebezpečný. Data jasná a dodnes nezpochybněná. Jenže věc má háček!
Ten samý doktor Landrigan na ohromujícím vzorku 14 miliónů pacientů chtěl prokázat kladný výsledek omezení délky práce po reformách z roku 2003. Všichni předpokládali, že chyb ubyde. Jenže to se nestalo. Zkrátila se pracovní doba ale pacientům to nic nepřineslo. Jak je to možné? Ptal se doktor Landrigan, pro kterého to bylo naprosto nepochopitelné. Sám měl zkušenosti s osobním selháním uprostřed dlouhé práce. Jaktože více odpočinku nepomáhá?
Odpověď dalo několi studií, jedna od stejného autora uveřejněná v roce 2008 v časopisu Pediatrics. Dvě třetiny mladých lékařů prostě nedodržují závazná pravidla práce. V kombinaci s nezkušeností a menší schopností zvládat kritické stavy je to vražedný koktejl. Kratší služby znamenají, že déle trvá, než se řemeslu vyučí a jsou déle “nepoužitelní”. Doktor Ted Sectish z Bostonské dětské nemocnice navíc poukázal na závažnější problém. Rychlejší střídání služeb, typicky po 8 hodinách (jak je v jiných profesích zvykem a jak se to chce nyní prosadit v České republice) klade obrovské nároky na komunikaci mezi lékaři. Předat oddělení plné komplikovaných pacientů není totéž jako si vyměnit místa u výrobního pásu v automobilce. I když se vede lékařská dokumentace, řadu věcí nelze zejména u urgentní medicíny (lékař prostě nestíhá sedět u počítače a psát každý detail neboť fyzicky “zachraňuje”) zapsat a ne vždy si to lékaři stihnou do všech detailů sdělit. Do práce nastupující lékař též nemá vždy čas si na prvních 30-60 minut sednout k počítači a pročíst si všechny zápisy. Historicky osvědčeným způsobem předání služby jsou ranní vizity a hlašení, kde si doslova postel od postele střídající se lékaři pod vedením těch nejzkušenějších projdou každého nemocného. Má být vizita 3x denně, abychom mohli mít bezpečné osmihodinové služby? A jak zajistit, aby u každé byl primář anebo jeho zástupce? Málokteré oddělení má mimo velké kliniky více, jak dva, tři plně erudované a zkušené lékaře.
Co z toho plyne? Samotné zkrácení služeb lékařů nic pacientům nepřináší. Pokud je potřebné (asi ano, jinak asi přestanou nejschopnější chodit na medicínu), musí se tomu přizpůsobit celý chod nemocnice, aby se kriticky důležité informace neztrácely a zároveň měli lékaři čas vůbec léčit (varovným signálem jsou zdravotní sestry, které v posledních letech vyplňují tak dokonalou ošetřovatelskou dokumentaci, že už ani nestíhají se na pacienta podívat…). Jistě je tu prostor pro větší použití počítačů a softwarů, které budou lékaře “hlídat”- například vyloučení nežádoucích kombinací léků. Změnit se musí i systém výuky mladých. Při nekonečném pobytu v nemocnici lecos pochytí i když je nikdo aktivně neučí. Budou-li tam o polovinu času méně, je nezbytná každodenní intenzivní výuka. Kolik oddělení ale může vyčlenit lékaře řekněme 1 hodinu denně jen na výuku? Všichni- mladí i starší v tu chvíli neléčí, kdo tedy bude pracovat místo nich? Kdo to zaplatí? Nemocnice z které školenec může kdykoli odejít? Školenec, který tak získal úžasnou kvalifikaci? Zkuste to říci absolventům medicíny…
Není sporu, že systém vzdělávání zděděný z reálného socialismu byl už v lecčem zastaralý ale i velmi efektivní a v řadě věcí světový. Začali jsme ho bourat aniž jsme komplexně připravili, co bude dál se všemi důsledky. Je vidět, že to vše se nemůže neprojevovat na pacientech a že nikde ve světě “nemají patent na rozum”. Prostě nejsou jednoduchá řešení jako stvořená k napsání na politický plakát. Ve vzdělávání lékařů bych se tedy přimlouval za evoluci místo revoluce s opatrnými kroky- pokud se osvědčí, můžeme jít dál.
Doc.MUDr.Roman Šmucler, CSc.
- LF UK Praha
Učitel mj. Managementu privátní praxe
Článek z využitím zmíněných materiálů a arcivu NYT a JAMA
